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患者さん　訪問診療相談

こちらは患者さんならびに患者さんご家族からの連絡相談フォームです。 わかる範囲でご記入ください。 問診票を送信後、２診療日以内に当院より初回訪問日の調整のため、ご連絡させていただきます。 （当院TEL：080-7708-0535）

KP：キーパーソン　ご家族に限らず現時点でもっとも意思決定に携わる方
携帯番号を推奨いたします
メールアドレスがあればご連絡ください。
主訴カテゴリー
  • 口腔ケアをして欲しい
  • 歯周治療を受けたい
  • 入れ歯があわない
  • 義歯を作りたい
  • 虫歯治療を希望
  • お口の中を診て欲しい
  • 歯が痛い
  • 歯が動揺している
  • ご飯が飲み込みにくい
  • 食事量が減った
  • 体重が減った
  • 肺炎を起こすことが多い
  • その他
  • メンテナンスを受けたい
依頼内容
既往歴や診察希望曜日、時間帯、なにかお伝えいただきたいメッセージがあれば記入ください。
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