NVCS Solicitud Del Programa De Estacionamiento Seguro
Otras personas en el vehículo
¿Hay otras personas en el vehículo con usted? Si, por favor liste nombre.
- {name}
Animales
¿Tienes animales? Si, ¿están vacunados?
- No Pets / No Animales
- Yes Pets, Not Vaccinated / Sí Animales, No Vacunados
- Yes Pets, Yes Vaccinated / / Sí Animales, Sí Vacunados
¿Cual ciudad se siente mas como casa o mas seguro para estar?
¿Cual vecindad se siente mas como casa o mas seguro para estar?
Proveedor de Servició or Defensor
¿Trabajan con un "proveedor de servició" o un defensor?
- Yes / Sí
- No
- Unsure / No Estoy Seguro
Si es así, ¿con que agencia ha trabajando y cuando?
¿Eres un veterano?
- Yes / Sí
- No
Licencia de manejo de California
Please attach a photo of your driver's license or ID, if you have one
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Registro de Vehículo
Please attach a photo of your vehicle registration, if you have one
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Seguro de Vehículo
Please attach a copy of your vehicle insurance, if you have it
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Selecta si tienes tickets de carro no pagado
Selecta si necesitas reparación por su vehículo
¿Tienes otra preocupación? (por favor explique)
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Estatus de Ofensor Sexual
¿Está obligado a registrarse como un ofensor sexual?
- Yes / Sí
- No
Condición Médica
¿Tienes alguna condición médica que debemos ser conscientes de?
- {name}
¿Cuál es su ingreso mensual?
SSI, GR, Otro
¿Eres capaz de trabajar?
- Yes / Sí
- No
¿Qué es el año/marca/modelo de su vehículo?
¿Cual es el numero de matricula de su vehículo?
Planes y Metas
¿Tienes algún plan u objetivo con que podamos ayudarlo?
- {name}
Contacto de Emergencia
Please provide the contact information of someone we should reach out to on your behalf if there is an emergency
- {name}
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