Registo de efeitos adversos relativos a vacinação contra a covid

Este formulário permite-nos ter um registo dos efeitos adversos ocorridos a pessoas que tenham sido vacinadas contra a covid19. É obviamente facultativo e a informação aqui contida será usada com a máxima discrição. Nenhum dado privado aqui constante será divulgado a não ser que a pessoa assim o deseje. Os dados serão divulgados por defeito sempre e só sem se identificar seja quem for. ANTES DE LEVAR A VACINA, RECOMENDAMOS ESTE ARTIGO: https://www.aliancapelasaudeportugal.com/2021/04/30/consentimento-informado/ COMO FUNCIONA: Caso tenha sofrido de algum efeito adverso, registe aqui a informação e será estabelecido um contacto telefónico para possível descrição em vídeo do que aconteceu. Os campos obrigatórios são indicados com um * Para ir seguindo os registos já efectuados, aceda aqui: https://airtable.com/shrblws0N2hoL34Er

Código de Registo

Crie aqui um código para si (Recomendamos o seu número de cartão de cidadão incluindo os 3 números finais ou do BI . Desta forma não haverão registos duplicados). NÃO ESQUEÇA ESTE CÓDIGO POR FAVOR. Caso se tenha esquecido do código que aqui usou, pode sempre pedi-lo enviando um email para alfredo.rodrigues@queroemigrar.com, a partir do email que irá identificar mais abaixo no seu registo inicial neste sistema.

Autorizo o Registo dos meus dados até que peça formalmente a sua destruição

Insira abaixo o seguinte texto para que este formulário seja legal: Eu [NOME], [Cartão de cidadão / Bilhete de Identidade Número] autorizo o registo das informações que irei nesta data [dd/mm/aaaa] registar aqui relativas aos efeitos adversos que ocorreram decorrente da minha vacinação. Exemplo: Eu, João Manuel de Lima Joanito, Cartão de Cidadão Número 12345678 Z 123, autorizo o registo das informações que irei a nesta data 12/12/2020 registar aqui relativas aos efeitos adversos que ocorreram decorrente da minha vacinação.

{name}

Insira o seu melhor email aqui para que possamos contactar via email. O Seu email nunca será partilhado com ninguém.

Nome Completo

Data de Nascimento

Introduza a sua data de nascimento. Esta data nunca aparece na listagem geral.

Numero de Telefone

Obrigatório, já que podemos pretender confirmar que é um registo fidedigno.

País onde a vacinação teve lugar

Cidade onde ocorreu a vacinação

Estabelecimento onde ocorreu a vacinacao

Qual o Centro de Saúde, o Hospital, a Farmácia ou outro local onde tenha levado a vacina.

{name}

Prova de Vacinacao

Se lhe foi permitido tirar a foto durante a vacinação, coloque-a aqui.

Attach file

Drop files here

Data e hora da Vacinação

Marca da Vacina

Moderna
BioNtech | Pfizer | Fosun
Glaxo Smith
Oxford | AstraZeneca
Sinovac
CanSino
Sinopharm
Sackler da Universidade de Tel Aviv
Outra (Indique no campo Sintomas Específicos)

Identificação da Vacina

Numero de Série ou outro código que identifique univocamente a vacina. Pergunte a quem lha deu, qual é esse numero, caso exista. Não é obrigatório, mas desejável.

Efeitos Adversos específicos

Descreva aqui os efeitos adversos que apareceram após a vacinação, independentemente do tempo que levaram a surgir?

{name}

Sintomas no geral

Sinto-me muito bem
Sinto-me bem
Sinto-me assim assim
Sinto-me mal
Sinto-me muito mal
Estou a reportar a morte de um familiar
Estou a reportar a morte de um amigo

Sintomas - Foto

Facultativo. Se quiser fazer uma foto sua para assim podermos atestar o seu estado de saúde, este é o local para o fazer.

Attach file

Drop files here

Do not submit passwords through this form. Report malicious form

Alert