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新飯塚いとう歯科 予約フォーム

 こちらの予約フォームは仮予約です。  2診療日以内に当院より折り返し、予約日時調整の連絡をさせていただきます。予めご了承ください。  緊急(痛みで寝られない、顎が腫れたなど)の場合は直接お電話ください。0948-26-2786 ########################  今般のCOVID-19感染症が世界的に広がり、歯科医院に置いても、今まで以上に感染予防に注意が必要な状況となってきました。  この状況に対応するため、当院では全ての患者様に以下の問診票にご協力いただき新型コロナウィルスの感染拡大防止に努めたいと思います。  これを機にさらなる安心、安全な歯科医療の提供を行ってまいります。  何卒、ご理解ご協力のほどよろしくお願い申し上げます。 ########################

既往歴でに当てはまるものにチェックを入れてください。
  • なし
  • 糖尿病
  • 高血圧
  • 透析
  • 心血管系疾患
  • 慢性呼吸器系疾患
  • ステロイド長期投与
  • 免疫抑制剤服用
  • その他
37.5度以上の熱がある
風邪に似た症状がある
強いだるさ(倦怠感)や息苦しさ(呼吸困難)がある
味覚・嗅覚に異常がある
2週間以内に海外への渡航歴がある
新型コロナウィルス感染者、またはその疑いがあるものとの接触がある
COVID-19感染症の検査を受けた、または陽性と診断されたことがある
現在、花粉症である
現在、妊娠している
女性の方のみご回答ください。
上記の記載に間違いありません。
初診・再診・予約変更
いとう歯科は本院(新飯塚駅の横)とケアクリニック(スパイシーモール内)があります。 どちらの病院を受診希望ですか
どのような症状がありますか?
  • 歯科検診(むし歯・歯周病のチェック)
  • 歯が痛い(寝られないような痛み)
  • 歯が痛い(ときどき痛い、しみる)
  • 歯ぐきが腫れた
  • 詰め物・かぶせ物が取れた
  • 入れ歯があわない・壊れた
  • 口臭が気になる
  • 親知らずを抜きたい
  • 顎が痛い
  • お子さまの虫歯治療・予防
  • お子さまの歯並びの相談
  • 歯並びの相談
  • 歯を白くしたい・クリーニング
  • インプラントの相談
  • 訪問診療を相談したい
  • スペシャルニーズ歯科の相談
性別
固定電話でも構いません。連絡が付く電話番号をご記入ください。
お間違いのないよう、再度ご入力ください
第1希望日の希望時刻
第2希望日の希望時刻
第3希望日の希望時刻
当院受診のきっかけをお教えください。
アンケートにご協力ください
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